| Hans-Günter Meyer-Thompson | National
CIRS: Wenn 120 Milligramm nicht 120 Milliliter sind: Dosierungsrisiken bei Methadon und Levomethadon
CIRS: Wenn 120 Milligramm nicht 120 Milliliter sind: Dosierungsrisiken bei Methadon und Levomethadonin
Der Fall: Patient wird mit einer Substitution von 120 mg Methadon in ein Krankenhaus eingeliefert. Da im Haus kein Methadon, sondern nur Levomethadon verfügbar ist, wird die Substitution umgestellt. Der aufnehmende Arzt setzt Polamidon an – allerdings nicht in Milligramm, sondern in Millilitern. Eine Dosisanpassung erfolgt nicht, obwohl Levomethadon etwa doppelt so stark wirkt.
Der Pflegekraft fällt der Fehler rechtzeitig auf, sodass der Patient das Medikament in der richtigen Dosis erhält.
Der Fall ist unter der Nummer 279153 im Portal Cirsmedical verfügbar. Das Team von CIRS-NRW hat ihn außerdem als Fall des ersten Quartals kommentiert. (aerzteblatt.de, 31.07.2026)